Dal 28 Ottobre al 4 Novembre e dal 11 al 18 Novembre 2006 si è svolta la seconda missione dell’equipe di cardiologia e cardiochirurgia pediatrica dell’Azienda Ospedale-Università di Padova al Mekane Hiwot Pediatric Hospital di Asmara.
Quest’anno la missione si è svolta in due diversi momenti. Nella prima settimana, 3 cardiologi pediatri hanno eseguito lo screening di 140 pazienti seguiti presso il centro di cardiologia pediatrica di Asmara, individuando tra questi 32 bambini con cardiopatie congenite passibili di correzione cardiochirurgica.
Nella settimana successiva, l’equipe tedesca coordinata dal dott. Andreas Urban sotto l’egida dell’associazione umanitaria Hammer Forum, ha valutato altri piccoli pazienti, individuandone 5, con indicazioni ad intervento cardiochirurgico. Inoltre, il team cardiologico patavino, oltre a rivalutare prima e dopo l’intervento i bambini che hanno subito correzione chirurgica, dall’11 al 18 novembre, ha valutato altri 26 piccoli cardiopatici, individuandone altri 4 candidabili a correzione cardiochirurgica in loco, uno dei quali è stato urgentemente sottoposto ad intervento, per le sue condizioni estremamente compromesse. Complessivamente, sono stati selezionati 58 con malformazioni cardiache semplici, anche se tutte molto sintomatiche, correggibili presso il Mekane Hiwot Children’s Hospital. In totale sono stati operati 27 bambini cardiopatici, di cui 12 dal team tedesco (dal 5 al 10 novembre 2006) e 15 dal team italiano (dal 12 al 17 novembre 2006). Tutti i pazienti hanno superato l’intervento e godono oggi di buona salute.
La professionalità e la dedizione dei sanitari in missione, unitamente al miglioramento di tutto l’apparato organizzativo, ha permesso quest’anno di poter potenziare la nostra attività, tanto da riuscire ad operare a cuore aperto il primo “neonato” con cardiopatia congenita complessa. Questo è stato anche frutto delle ulteriori strumentazioni inviate da Padova come una nuova macchina cuore-polmoni, un ventilatore e 2 monitor, donati dalla Regione Veneto, una seconda macchina per ecocardiografia con sonde pediatriche, donata dalla Ditta SIDEM ed altre attrezzature acquistate grazie alle donazioni di privati aderenti alla associazione di genitori “Un Cuore un Mondo – Padova” ONLUS ed all’associazione “Erica”.
Il lavoro svolto da tutti i componenti del team patavino (5 medici, 10 infermieri, 2 tecnici della perfusione) coadiuvati in loco dall’instancabile sig. Alem Demoz, rappresentante dell’Associazione “Un Cuore un Mondo” e coordinatore del progetto “Elias”, è stato eccellente e frutto di lodi da parte di tutti i sanitari locali e del Ministro della Sanità dr. Saleh Meki.
Di fatto, l’equipe di Padova al suo arrivo, ha gestito nel postoperatorio in terapia intensiva e post intensiva anche i bimbi in degenza, operati la settimana precedente dal team germanico, fino alla loro dimissione.
I nostri rapporti di stima ed amicizia con il Ministro della Sanità si sono fatti sempre più intensi tanto che ci vengono richieste altre missioni in un futuro, a scadenza semestrale.
Riteniamo che sia importante poter avere i fondi necessari perché il progetto Elias non possa interrompersi per mancanza di risorse e che la sua continuità, con scadenza semestrale/annuale, possa essere assicurata nel futuro e, allo stesso tempo, si possano costruire quelle basi di istruzione cardiologica/cardiochirurgica sia ad Asmara che a Padova, per costruire un “team” di operatori eritrei che possa gestire autonomamente le malformazioni congenite del cuore.
Lo “screening” cardiologico dei piccoli pazienti ha permesso inoltre di fotografare in modo completo la popolazione dei malati che richiede cure cardiologiche e/o cardiochirurgiche in Eritrea.
Dei 166 bambini ed adolescenti valutati dai nostri cardiologi, solo 41 (24%) avevano un cuore normale ed afferivano al centro per disturbi funzionali (lipotimie, difetto di crescita ecc..) e sono stati subito dimessi. Non a caso, la maggior parte di questi si presentava ben vestito e pulito, comprendeva e parlava l’inglese, (o il genitore accompagnante comprendeva e parlava inglese), abitava ad Asmara o nei pressi e dimostrava di appartenere alla classe relativamente abbiente del Paese. Trentasei (22%) erano affetti da difetti settali o cardiopatie semplici passibili di correzione chirurgica in loco (27 di questi sono stati operati con successo durante questa missione). Dodici bambini (7%) avevano cardiopatie complesse non correggibili in maniera anatomica, ma solo con correzione tipo Fontan o con correzione stadiata, o cardiopatie semplici, come un ampio difetto interventricolare, ormai troppo avanti nella loro storia naturale e divenute incorreggibili per l’instaurarsi di una irreversibile arteriopatia delle arterie polmonari. Trentasei bambini o adolescenti (22%) erano affetti da esiti di malattia reumatica, 2 di questi già sottoposti a correzione cardiochirurgica all’estero, 12 con stenosi mitralica severissima, 22 affetti da vizi combinati mitro-aortici, o da insufficienza mitralica non ancora evoluta verso la stenosi. Tutti questi bambini appartenevano alla classe poverissima degli Eritrei, che vive in capanne di lamiera, senza riscaldamento e senza alcuna precauzione igienica, e si presentavano sudici e malvestiti, spesso molto denutriti, accompagnati da genitori o parenti altrettanto macilenti. Va segnalato che questa popolazione di bambini nati con il cuore normale, si ammala della malattia reumatica, che nella prima metà del secolo scorso, prima della scoperta della penicillina, mieteva vittime anche in Italia, proprio per la mancanza di un’adeguata prevenzione, che si basa sulla tempestiva cura con antibiotico della tonsillite streptococcica, fattore causale della malattia reumatica.
Un’altra osservazione, a proposito di questi pazienti, è che dato il rischio elevatissimo di recidive, in mancanza di un’adeguata prevenzione, l’intervento cardiochirurgico può essere “correttivo” solo se vengono impiantate protesi meccaniche, non più attaccabili dagli anticorpi che danneggiano il tessuto valvolare nella malattia reumatica, molto costose e che richiedono anticoagulazione cronica per prevenire la trombosi della protesi. Un’alternativa meno invasiva e temporaneamente efficace, effettuabile solo in chi ha una stenosi mitralica pura, è l’esecuzione di una valvuloplastica percutanea in corso di cateterismo cardiaco. Questa procedura permette di alleviare i sintomi e migliorare la sopravvivenza, senza richiedere un intervento chirurgico, ma non protegge ovviamente la valvola dalle recidive. In realtà quindi la prevenzione della malattia reumatica, mediante un’adeguata campagna sanitaria, ma anche la lotta alla povertà, sembra l’unico atteggiamento in grado di migliorare il futuro di molti bambini ed adolescenti eritrei.
L’ultimo 25% degli afferenti al reparto di cardiologia di Asmara (41 soggetti), è costituito da bambini portatori di esito di correzione cardiochirurgica o da miocardiopatie o cardiopatie che non richiedono trattamento chirurgico.
Se analizziamo le afferenze agli ambulatori che si tengono nel centro di cardiologia pediatrica del Dipartimento di Pediatria di Padova vediamo come a Padova su circa 75 visite ambulatoriali effettuate settimanalmente, solo nel 15% dei casi si tratta di bambini con malformazioni cardiache emodinamicamente significative, che necessitano di un trattamento, nel 30% si tratta di pazienti già corretti, in follow-up e nel 55% dei casi circa di soggetti con un cuore normale, che vengono a farsi valutare per la presenza di soffi funzionali o altri disturbi che risultano non essere imputabili ad una malformazione cardiaca.
Il confronto mostra come la realtà asmarina sia quella di un Centro al quale afferiscono bambini con gravi cardiopatie congenite o acquisite, che in più del 50% dei casi condizionano pesantemente se non trattate la possibilità di sopravvivenza dei soggetti portatori, mentre a Padova solo il 10% degli afferenti necessita di cure mediche, chirurgiche o interventistiche.
La nostra missione, congiunta al lavoro dell’equipe tedesca del dott Andreas Urban, anche quest’anno è riuscita a tamponare le situazioni più urgenti, non lasciando in realtà, anche se probabilmente solo per quanto a noi noto fino ad ora, nessun caso veramente urgente non operato.
Da un colloquio con il ministro della Salute Dr. Saleh Meki e con la responsabile (ed unico medico) del reparto di cardiologia pediatrica del Mekane Hiwot Pediatric Hospital di Asmara, dott.ssa Tsegereda, sono emersi questi possibili futuri sviluppi della missione Elias e, più in generale dell’intervento di equipe europee che operano nel campo della cardiologia e cardiochirurgia pediatrica:
1)necessità di rendere operativo per un maggior numero di settimane all’anno il reparto di cardiochirurgia e terapia intensiva, attualmente utilizzato per non più di 2-3 settimane l’anno (ivi inclusa la nostra settimana). Un’ideale presenza di equipe europee una settimana al mese per i 12 mesi dell’anno, potrebbe infatti garantire il trattamento di tutti i bambini che ne avessero necessità, aprendo anche la prospettiva di una chirurgia neonatale, che ha dato tante soddisfazioni nei paesi occidentali;
2)come conseguenza, necessità di coinvolgere più Centri di Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica Italiani ed Europei, che vogliano svolgere la loro opera umanitaria in Eritrea;
3)necessità che il progetto Elias possa avere non solo l’aiuto (sostanzioso ed imprescindibile) dei privati, ma anche un’approvazione regionale (vedi progetto di cooperazione decentrata allo sviluppo), che garantisca la possibilità di spostare personale dipendente dall’Azienda Ospedaliera di Padova ad Asmara per la missione e di reperire i fondi necessari per farmaci, materiale di consumo, attrezzature di sala operatora ecc…;
4)necessità di approntare una sala di emodinamica ad Asmara. Infatti almeno 12 dei 40 bimbi che hanno subito intervento cardiochirurgico, esssendo portatori di pervietà del dotto di Botallo, potevano essere trattati in corso di cateterismo cardiaco, mediante l’impianto di dispositivi transvenosi, senza necessità di terapia intensiva e richiedendo un ricovero di sole 24 ore. L’introduzione di questa procedura, quest’anno, ci avrebbe permesso di esaurire le liste operatorie preparate durante la prima parte della missione (circa 40 bambini erano stati infatti giudicati complessivamente, dai nostri cardiologi e dai cardiologi tedeschi, operabili e si è potuto effettuare l’intervento solo in 27). Una procedura interventistica di valvuloplastica mitralica avrebbe inoltre permesso di alleviare l’importantissima sintomatologia clinica in 12 dei 36 bambini con valvulopatia mitralica reumatica, migliorando e prolungando la loro sopravvivenza. Fino ad ora nessuno di questi bambini è stato operato ad Asmara, anche perché l’invasività di un intervento cardiochirurgico è giustificata se si sostituisce con una protesi metallica (inattaccabile dalle recidive reumatiche) la o le valvole compromesse. Il costo di una o più protesi metalliche per paziente e la successiva necessità di una anticoagulazione a vita hanno fino ad ora fatto preferire la chirurgia correttiva, relativamente meno costosa, e che permette guarigione completa, di cardiopatie congenite semplici, ma emodinamicamente significative, quali i difetti interventricolari o interatriali, la pervietà del dotto di Botallo, la tetralogia di Fallot e similari. Diverso è il discorso se si pensa ad una valvuloplastica percutanea in corso di cateterismo cardiaco. In questo caso infatti la procedura è molto meno invasiva, non richiede neppure l’anestesia generale, ma solo una sedazione profonda, e permette la dimissione del paziente il giorno stesso o il giorno successivo la procedura. Ovviamente non protegge dalle recidive di malattia reumatica;
5)necessità di contribuire ad un piano sanitario per la prevenzione della malattia reumatica. Non esiste ancora un vaccino di sicura efficacia, dato il polimorfismo antigenico dello streptococco, e sicuramente la ricerca in proposito risente dello scarso interesse che i paesi occidentali, che hanno quasi completamente debellato questa patologia, hanno per il problema;
6)necessità di partecipare in maniera sempre più organizzata e continuativa alla formazione di medici e paramedici locali, che siano in grado di portare avanti in futuro l’opera che le organizzazioni sanitarie stanno svolgendo ora. A questo proposito l’Università di Padova, nella figura del Prof. Deriu, incaricato del Rettore per i rapporti con i paesi in via di sviluppo, si è già messo all’opera per cooptare docenti padovani che possano svolgere cicli di lezioni nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università di Asmara.
In conclusione, il lavoro da fare è certamente molto, ma con l’aiuto di tutti e con il tempo, molto si può fare.
Il progetto al quale attualmente sia l’Associazione “Un cuore Un mondo-Padova ONLUS” che Hammer Forum pensano di dedicarsi nell’immediato, è quello di approntare una sala di emodinamica, che affianchi e completi l’attività della sala operatoria.
La cooptazione di altre Unità Operative Europee o Italiane, è al momento affidata al Prof. Urban, che per primo ha dato vita alla sala operatoria cardiochirurgica pediatrica, nel 2002, e che ora, alle soglie del pensionamento, ha la maturità ed il tempo per cercare nuovi aderenti, competenti e motivati, come abbiamo dimostrato di essere noi di Padova.
A tutti coloro che in qualsiasi modo hanno contribuito a raggiungere i risultati che abbiamo ottenuto va il nostro grazie, e l’invito a non abbandonarci. Il sorriso di tanti piccoli bambini eritrei, che comparirà in una mostra fotografica a scopo benefico che allestiremo quanto prima, è per tutti noi la miglior remunerazione.
Giovanni Stellin, Ornella Milanesi, Paola Cogo, Raffaele Bonato, Giorgio Pittarello e tutta l’equipe di medici, tecnici ed infermieri che ha partecipato alla missione Elias